Velden met een * zijn verplicht 

Naam*

Woon­plaats*

Geboor­te­da­tum*

E‑mailadres*

Tele­foon­num­mer*

Hui­di­ge instru­ment­ma­ker*

Voor­zie­ning*
—Kies een optie—OrtheseProthese

Aan­lei­ding voor­zie­ning*

Wel­ke voor­zie­nin­gen heb je nu? (ADL/sport)*

Wat is jouw (hulp-) vraag aan de Men­te­li­ty Foun­da­ti­on voor het re-abled pro­gram­ma?*